臨床をしていると診断がつかないということは多々ある。
そんなときにどうしたらいいのか、「医者は現場でどう考えるか」という本を読んでみた。
「医者は現場でどう考えるか」の紹介文
間違える医者と間違えない医者は、どこが異なるのか？
いかにして医療現場でのエラーを回避するかという問題を考えるために、実例をあげ、医師の思考方法について探索する刺激に満ちたルポルタージュ。
しかし実際の臨床現場を考えてみると、この本には欺瞞があるように感じた。
患者の話をよく聞けば診断がわかるのか？
15年間診断がつかなかったセリアック病の患者。
心身症だと思われていたが、内科医ファルチャックは「先入観なしで患者の話をよく聞く」ことで診断に至ることができたという。
15年診断がつかなかった原因不明の嘔吐下痢症の患者アン・ドッジ。
内科医ファルチャックは、アンに質問し、答えを聞き、先入観なしで診察した。
その態度によってアンからより多くの情報を引き出すことができ、血液検査と内視鏡検査の結果、アンはセリアック病だと判明したのだった。
「患者の話をよく聞けば必然的に診断が分かる」という話である。
患者の言葉をよく聞けば患者が診断そのものを教えてくれる。
医者の目的は患者の物語を引き出すこと。それには患者の気持ちを理解する必要があるのです。
また「丁寧に診察し直せば診断が分かる」ということもよく言われる。
しかし抽象的すぎて、実際の現場ではうまくいくことは少ないように思う。
さらに話をよく聞いて、診察し直しても分からなかったときにどうすればよいかは教えてもらえない。
分からない時のもっと具体的な方法が必要ではないだろうか。
名医じゃなくても診断する方法
「医者は現場でどう考えるか」みたいに上手くいくことは少ないという話が、いつも紹介するmedtoolz先生のブログに書いてあった。
丁寧な診察で難しい病気を診断できるのは名医だけで、一般の医者には難しい。
「名医」が記した教科書には、「他の医師には診断できなかった特殊な病気を発見しました」とか成功したケースがたくさん書いてあるんだけれど、あれをやるのは無理だと思う。名医はそんなに多くないから。
「分からない」にぶち当たったときに、「もう一度診察する」とか「頭からつま先まで診察し直す」とかは、たしかに間違ってはいないんだけれど勝算は薄そう。
名医ではない一般人にできる方法は、検査をたくさん出すことだという。
「検査をたくさん出す」やりかたは、真摯な態度とはほど遠い。しかしそういうやりかたを知っていることは、忙しい病院で生き残っていく上ではきっと役に立つ。
しかし一般的に検査は最小限にするべきであり、検査を網羅的に出すやり方は「推奨されない方法」とされている。
そのため教科書にはそのようなやり方は書かれていない。
臨床では「騎士道精神」が尊ばれ、より少ない検査で診断にたどり着ける人が「名人」だとほめられる。
医学部という場所は、病気に対してどこか「騎士道精神」のような立場を取っているところがあって、より少ない検査で、少ないヒントから診断にたどり着ける人が「名人」だとほめられる。
しかしたくさんの検査を肯定することで見えてくるものがある。
膠原病の名著「膠原病診療ノート」にも最小限の検査の危険性について書かれている。
主訴からは「何か問題がある」ことしかわからないから、言葉の分析よりも他覚所見のチェック、血液、画像検査に進むほうがよい。
「検査項目は最小限でよい」という医師の心理は、安全ネットは無用と言う綱渡り師の自負に似て、危うい。
検査をたくさん出して診断する
medtoolz先生の教科書にも結構納得できる記載があった。
専門医は「検査は最小限に」と言いながらも、実際の現場では教科書的ではない「網羅的に検査を出すやりかた」を行っているという。
たとえばある症状に対して原因が突き止められなかったとき、次にどうすればいいのか、教科書にはしばしば、それが書かれていません。
「分からない」状況に陥ったときに、専門各科の先生方は「肝機能障害スクリーニングセット」であったり「採血一発で診断する不明熱セット」であったり、それまでのスマートなやりかたから、教科書的でないやりかたへ対処を変更します。
本書では、名人でなくては使えない知識や判断力といったものを、臨床の現場から減らしたいと考えています。
「名人しか使えない知識や判断力」を排除しないと、普遍的な方法論とは言えない。
この教科書の考え方は非常に実践的だと思う。
しかしたくさんの検査も、闇雲に出せば誰でも診断できるというわけではない。
検査結果を解釈し使いこなすための知識や技術が必要である。
「どれだけ検査をせずに診断をつけるか」の知識よりも、「たくさんの検査結果を解釈する」ための知識を学ぶことの方が大切だと思う。
重要なのは、「話をよく聞いて」、「診察しなおしても」わからない時にどうしたらよいかを知っていること。
具体的にどんな検査を網羅的に出せばいいかを知っておくことは、実際の現場ではとても役に立つんじゃないか。
そこで皮膚科での分からないときのやりかたも考えてみた。
つづく
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